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專家專訪 | 2019版醫保目錄調整的7大亮點

2019-12-04
8月20日, 業界期待已久的2019版國家醫保藥品目錄正式發布, 同時, 也公布了擬談判藥品數量。

自今年3月13日國家醫保局發布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》, 啟動本輪藥品目錄調整工作以來, 這項工作一直按照預定方案有條不紊地進行著。

如今歷時5個月, 終于取得了階段性進展, 發布了常規準入部分的目錄, 不僅標志著國家醫保局成立以來又一項具有重大意義的工作取得了里程碑式進展;更是對國家提出“把更多救命救急的藥品納入醫保, 緩解用藥難用藥貴”號召的相應, 為建國70周年獻上的一份誠意滿滿的賀禮。

筆者第一時間對此次醫保藥品目錄評審的綜合組專家之一——北京衛生經濟學會醫療保險專業委員會主任賈方紅進行了訪談, 全面了解了此次目錄調整工作的流程和亮點。

亮點1

解決重點民生問題,

著力提升保障水平

黨的十八大以來, 以習總書記為核心的黨中央秉持以人民為中心的發展思想, 把改善人民生活、增進人民福祉作為一切工作的出發點和落腳點。 李克強總理主持召開國務院常務會議時也曾多次強調, 要提升基本用藥保障水平, 緩解用藥難用藥貴。

為了響應國家號召、回應社會關切, 讓群眾早用上、用得起好藥, 本次醫保目錄調整可謂“有的放矢”, 在工作方案中就率先明確了新增藥品優先考慮的領域:國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥和急(搶)救用藥。 這些都是臨床亟需, 能夠救命救急的藥品, 盡快將這類藥品納入醫保報銷范圍, 對于廣大人民群眾來說意義重大。

經國家醫保局統計, 本次公布的醫保常規準入目錄所新增的148個品種中, 新增重大疾病治療用藥5個, 糖尿病等慢性病用藥36個, 兒童用藥38個。

絕大部分國家基本藥物也已經被納入, 同時, 74個基本藥物由乙類調整為甲類, 報銷比例進一步提升。

另外, 上述領域的一些藥品, 特別是癌癥、罕見病等用藥, 以及部分新批準上市的療效顯著的丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等慢病用藥也已經被列入擬談判名單, 共計128個品種。 下一步, 國家醫保局將和相關制藥企業開展談判工作, 經過談判就價格達成一致的, 將按規定納入目錄范圍。

亮點2

目錄調整工作程序

更加高效、程序化

從今年3月發布2019年醫保藥品目錄調整工作的征求意見稿, 到8月20日發布常規藥品目錄、確定擬談判品種清單,

前后短短五個月, 相比2017版目錄的調整周期又明顯縮短了一大截。 而這樣的工作效率, 離不開國家醫保局前期的周密籌備, 也離不開工作程序的日益規范化、程序化。

賈方紅主任仔細回想了過去幾個月所參與的目錄調整工作, 并將整個過程大致劃分為以下環節:一是醫保用藥摸底調查, 由全國的臨床專家提出擬調入和調出品種的重點范圍;二是進行咨詢專家評審。 從全國范圍內遴選了數百名專家, 對藥品逐一開展多輪論證, 初步確定調入(含談判)和調出的備選藥品名單。 三是組織遴選專家投票。 在全國24個省份, 分專業對備選藥品名單進行了遴選投票。 四是確定常規準入目錄的藥品名單和擬談判藥品名單。 根據遴選專家投票結果, 確定調入調出(含談判)的藥品名單。 組織咨詢專家對部分需要加強管理的藥品進行論證,

確定支付限定和甲乙分類, 形成了常規準入藥品名單和擬談判藥品名單。

“整個過程非常規范、嚴謹, 都是在紀檢部門監督下依照預先討論組確定的評審原則完成的。 每次評審結果都需要所有評審專家簽字確認, 每頁都要簽, 哪怕只是有一個品種發生了變化。 ”賈方紅主任笑著告訴我們。

除了工作程序更加規范以外, 目錄調整方法也在日趨科學、完善。 從2016年目錄大調整, 再到2017、2018年的兩次談判, 國家醫保部門一直在對常規目錄調整和醫保準入談判的方法進行完善。 比如增加醫保用藥摸底調查環節, 增加評審過程中基層專家的比重, 強調臨床證據和藥物經濟學評價, 加強與醫藥、醫療政策的配合銜接, 諸如此類, 不僅表明我國的醫保目錄調整工作日趨成熟, 也預示著未來的目錄、支付標準的調整或將很快進入動態規范調整的時代。

亮點3

更加關注基層用藥需求

中國地域很大,大部分患者還是分布在基層,增加對基層用藥需求的關注亦是近幾年國家醫保藥品目錄調整工作的一個明顯趨勢。本輪目錄調整在3個環節中強調了基層專家的參與:首先在“醫保用藥咨詢調查”環節,就要求參與投票專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%;其次在咨詢專家論證環節,每個分組都保證有來自偏遠省份醫療機構以及基層社區衛生中心的專家;最后在目錄遴選環節中,同樣要求基層專家占有一定比例。

事實上,國家早在2016年的目錄調整工作就開始強調基層專家的參與,要求“參與遴選的專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%”。這不僅能讓醫保目錄更加貼近基層真實用藥情況,加強對廣大基層群眾用藥的保障;另一方面,也有利于推進分級診療的實施。

亮點4

有進有出,

全面優化醫保藥品結構

“有進有出”是優化醫保藥品目錄結構的重要手段,這意味著目錄要緊跟臨床用藥需求變化,不僅要及時納入臨床療效好、價格合理的新藥,還要定期淘汰臨床價值不高、可以被完全替代的老品種。國家醫保局此前在解讀2019年目錄調整工作方案時曾表明:藥品監管部門已經撤銷通用名下所有批準文號或吊銷《進口藥品注冊證》的,藥品監管部門禁止生產、銷售和使用的等將直接調出目錄;其他一些藥品的調出,均需要經過嚴格的專家評審程序,例如專家評審后認為臨床價值不高、已經可以被完全替代的品種,可能會被調出目錄”。

雖然在2016年目錄調整工作時也強調了調出機制,但實際上最終調出的品種基本都是“已被國家藥品監管部門禁止生產、銷售和使用”這類硬性不達標的品種。而本輪目錄調整對于調出機制的考量更加全面,更多地從臨床和醫保管理的角度考慮藥品是否適合繼續保留在目錄中。

“比如對于國家衛健委此前公布的臨床重點監控品種,這次醫保目錄調整就做了重點關注,經過專家論證,最終決定將現有醫保目錄中所有重點監控品種(共8個品種)全部調出,能夠加強臨床合理用藥”。賈方紅主任這樣告訴我們。

亮點5

更貼近實際用藥需求,

填補臨床空白

醫保是一項惠及民生的事業,在醫保可承受可支付的范圍內,解決臨床需求、讓老百姓用得起臨床必需的藥是醫保追求的終極目標。

為了讓目錄更貼近臨床實際用藥需求,本輪調整首次在評審程序增加了“醫保用藥咨詢調查”環節,即在目錄評審前,從遴選專家庫中隨機抽取5000名不同專業背景的醫學專家,對擬調整的全部1.6萬余個藥品品種提出意見,將有廣泛共識的藥品納入重點評審藥品范圍。由此,一是能夠更好使醫保藥品目錄更好與患者臨床需求相契合;二是能夠在評審前期更大范圍地了解各地專家意見,使此次目錄調整的基礎更廣泛、更科學、更扎實;三是能夠進一步提高目錄調整的公平性。

“后面咨詢專家和遴選專家所進行的所有評審工作,重點都是圍繞這個調查形成的清單進行進一步評審、論證。”賈方紅主任說。

亮點6

中藥飲片首次采用“準入法”管理

如果說2017版目錄開創了醫保準入談判的新模式,那么2019版目錄則開創了中藥飲片的準入管理制度,這相當于從根本上改變了目錄結構,也讓醫保目錄調整不再僅限于在收錄品種數量上做文章。

此前幾版醫保目錄中,西藥部分和中藥部分都是采用準入法管理,但中藥飲片部分一直是采用排除法,規定了基金不予支付費用的飲片,這也使得中藥飲片的在醫保管理方面存在一定的問題。本輪目錄調整首次對中藥飲片進行準入式管理,邀請中藥飲片領域的專家,對國家藥典收錄的一千多個“按國家藥品標準炮制的中藥飲片”進行遴選,最終將892個品種納入到2019版目錄中。

據國家醫保局熊先軍司長在2019年藥品目錄新聞發布會上介紹,此次對中藥飲片實施準入法管理能產生3個方面的積極作用:第一,能夠使中藥飲片的報銷范圍更加準確,便于管理;第二,一定程度上使不同地區的醫療保障水平更加統一,有利于提升保障政策的公平性;第三,提高了中藥飲片醫保支付管理的科學性。而從產業發展的角度來看,醫保的這項舉措也或將推動中藥飲片市場的規范化、秩序化,進一步促進中藥產業的轉型升級。

亮點7

取消地方調整權限

2017版醫保藥品目錄發布時,允許地方保留15%的藥品目錄調整權。但在此次國家醫保局發布的目錄調整通知中卻收回了這一權限,明確“不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。”

事實上,在今年7月國家醫保局發布的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》中,就已經對醫保目錄的地方調整權限做出了限制,要求“國家將統一制定國家基本醫療保險藥品目錄,各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行,原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。”

對于這項政策,曾有專家表示,取消地方調整權限,有利于醫保基金在國家層面的統籌安排,促進不同地區的醫療保障水平更加統一,增強醫保的公平性。同時,也能夠避免一些臨床價值低的輔助用藥借省級醫保目錄占據醫保基金。

當然,地方權限也并未完全堵死,對于民族藥品、治療性醫院制劑和中藥飲片,考慮到各地的用藥習慣和用藥需求仍然存在一定差異,仍然允許地方按照國家有關醫保政策的要求,經規范的專家評審程序后予以增補。

┃來源:中國醫療保險 夢瑤

中國醫療保險官方微信 ID:zgylbxzzs

亮點3

更加關注基層用藥需求

中國地域很大,大部分患者還是分布在基層,增加對基層用藥需求的關注亦是近幾年國家醫保藥品目錄調整工作的一個明顯趨勢。本輪目錄調整在3個環節中強調了基層專家的參與:首先在“醫保用藥咨詢調查”環節,就要求參與投票專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%;其次在咨詢專家論證環節,每個分組都保證有來自偏遠省份醫療機構以及基層社區衛生中心的專家;最后在目錄遴選環節中,同樣要求基層專家占有一定比例。

事實上,國家早在2016年的目錄調整工作就開始強調基層專家的參與,要求“參與遴選的專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%”。這不僅能讓醫保目錄更加貼近基層真實用藥情況,加強對廣大基層群眾用藥的保障;另一方面,也有利于推進分級診療的實施。

亮點4

有進有出,

全面優化醫保藥品結構

“有進有出”是優化醫保藥品目錄結構的重要手段,這意味著目錄要緊跟臨床用藥需求變化,不僅要及時納入臨床療效好、價格合理的新藥,還要定期淘汰臨床價值不高、可以被完全替代的老品種。國家醫保局此前在解讀2019年目錄調整工作方案時曾表明:藥品監管部門已經撤銷通用名下所有批準文號或吊銷《進口藥品注冊證》的,藥品監管部門禁止生產、銷售和使用的等將直接調出目錄;其他一些藥品的調出,均需要經過嚴格的專家評審程序,例如專家評審后認為臨床價值不高、已經可以被完全替代的品種,可能會被調出目錄”。

雖然在2016年目錄調整工作時也強調了調出機制,但實際上最終調出的品種基本都是“已被國家藥品監管部門禁止生產、銷售和使用”這類硬性不達標的品種。而本輪目錄調整對于調出機制的考量更加全面,更多地從臨床和醫保管理的角度考慮藥品是否適合繼續保留在目錄中。

“比如對于國家衛健委此前公布的臨床重點監控品種,這次醫保目錄調整就做了重點關注,經過專家論證,最終決定將現有醫保目錄中所有重點監控品種(共8個品種)全部調出,能夠加強臨床合理用藥”。賈方紅主任這樣告訴我們。

亮點5

更貼近實際用藥需求,

填補臨床空白

醫保是一項惠及民生的事業,在醫保可承受可支付的范圍內,解決臨床需求、讓老百姓用得起臨床必需的藥是醫保追求的終極目標。

為了讓目錄更貼近臨床實際用藥需求,本輪調整首次在評審程序增加了“醫保用藥咨詢調查”環節,即在目錄評審前,從遴選專家庫中隨機抽取5000名不同專業背景的醫學專家,對擬調整的全部1.6萬余個藥品品種提出意見,將有廣泛共識的藥品納入重點評審藥品范圍。由此,一是能夠更好使醫保藥品目錄更好與患者臨床需求相契合;二是能夠在評審前期更大范圍地了解各地專家意見,使此次目錄調整的基礎更廣泛、更科學、更扎實;三是能夠進一步提高目錄調整的公平性。

“后面咨詢專家和遴選專家所進行的所有評審工作,重點都是圍繞這個調查形成的清單進行進一步評審、論證。”賈方紅主任說。

亮點6

中藥飲片首次采用“準入法”管理

如果說2017版目錄開創了醫保準入談判的新模式,那么2019版目錄則開創了中藥飲片的準入管理制度,這相當于從根本上改變了目錄結構,也讓醫保目錄調整不再僅限于在收錄品種數量上做文章。

此前幾版醫保目錄中,西藥部分和中藥部分都是采用準入法管理,但中藥飲片部分一直是采用排除法,規定了基金不予支付費用的飲片,這也使得中藥飲片的在醫保管理方面存在一定的問題。本輪目錄調整首次對中藥飲片進行準入式管理,邀請中藥飲片領域的專家,對國家藥典收錄的一千多個“按國家藥品標準炮制的中藥飲片”進行遴選,最終將892個品種納入到2019版目錄中。

據國家醫保局熊先軍司長在2019年藥品目錄新聞發布會上介紹,此次對中藥飲片實施準入法管理能產生3個方面的積極作用:第一,能夠使中藥飲片的報銷范圍更加準確,便于管理;第二,一定程度上使不同地區的醫療保障水平更加統一,有利于提升保障政策的公平性;第三,提高了中藥飲片醫保支付管理的科學性。而從產業發展的角度來看,醫保的這項舉措也或將推動中藥飲片市場的規范化、秩序化,進一步促進中藥產業的轉型升級。

亮點7

取消地方調整權限

2017版醫保藥品目錄發布時,允許地方保留15%的藥品目錄調整權。但在此次國家醫保局發布的目錄調整通知中卻收回了這一權限,明確“不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品,也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。”

事實上,在今年7月國家醫保局發布的《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》中,就已經對醫保目錄的地方調整權限做出了限制,要求“國家將統一制定國家基本醫療保險藥品目錄,各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行,原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。”

對于這項政策,曾有專家表示,取消地方調整權限,有利于醫保基金在國家層面的統籌安排,促進不同地區的醫療保障水平更加統一,增強醫保的公平性。同時,也能夠避免一些臨床價值低的輔助用藥借省級醫保目錄占據醫保基金。

當然,地方權限也并未完全堵死,對于民族藥品、治療性醫院制劑和中藥飲片,考慮到各地的用藥習慣和用藥需求仍然存在一定差異,仍然允許地方按照國家有關醫保政策的要求,經規范的專家評審程序后予以增補。

┃來源:中國醫療保險 夢瑤

中國醫療保險官方微信 ID:zgylbxzzs

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